L’ABC delle Ortesi: Una guida alla scelta

Gli AFO (ortesi gamba-piede)/tutori sono strumenti ortesici usati per mantenere una parte del corpo nella posizione corretta per permetterne il funzionamento e/o la guarigione. La tutorizzazione è utilizzata nel trattamento della CMT per stabilizzare e/o supportare una parte del corpo compromessa dalla debolezza e atrofia muscolare e da deficit della sensibilità. In questa guida troverai delle utili indicazioni che ti aiuteranno nella scelta delle ortesi.

Guida alla scelta delle Ortesi per la CMT

Molti pazienti con CMT necessitano di indossare scarpe speciali, plantari e ortesi gamba-piede (AFO) per mantenere l’autonomia nel cammino. Esiste una grande varietà di tutori per le caviglie, le ginocchia, i piedi, le mani e altre aree indebolite dalla CMT. Anche il vostro collo o la vostra schiena possono essere tutorizzate. Per molte persone affette da CMT, i tutori rappresentano strumenti in grado di far riacquisire la velocità e l’agilità del cammino e permettere l’autonomia nelle attività di tutti i giorni.

Ortesi e Tutori: cosa sono

Definizione di ORTESI GAMBA PIEDE (AFO): qualsiasi apparecchio ortesico per l’arto inferiore che coinvolga il piede e la caviglia e che non si estenda oltre il ginocchio, utilizzato per prevenire la caduta dell’avampiede dovuta a un’ inadeguata dorsiflessione.

Definizione di ORTESI GINOCCHIO GAMBA PIEDE (KAFO): qualsiasi apparecchio ortesico per l’arto inferiore che si estenda dal ginocchio al piede che abbia lo scopo di stabilizzare l’articolazione del ginocchio oltre che il piede e la caviglia.

Tutori per adulti e bambini: il piede cadente e la perdita di equilibrio sono i problemi più comuni segnalati dai pazienti con CMT che stanno valutando l’adozione di AFO. La perdita di equilibrio può comportare un ampliamento delle alterazioni del cammino, aumentando la necessità di appoggio a pareti stabili come ad esempio i muri per mantenere la stazione eretta e durante il cammino.

I tutori per i bambini dovrebbero rispettare gli stessi criteri di valutazione e obiettivi di quelli per gli adulti. Una prima differenza è che è necessario considerare la crescita. Quest’ultima non può essere prevista dunque è l’esperienza dei professionisti che guida la creazione dei tutori con eventuali misure abbondanti per poter contenere un possibile allungamento delle strutture corporee senza compromettere la comodità, la stabilità e la funzione dell’ortesi. Un’altra differenza nel trattamento dei bambini è che ci può essere una maggiore attenzione alla correzione rispetto agli adulti, anche fino alla sovracorrezione, conoscendo la progressione della deformità che spesso avviene nei pazienti con CMT. Gli adulti possono comunque ottenere correzioni significative del cammino e questo dovrebbe essere lo scopo del trattamento ortesico.

Fattori determinanti per l’indicazione e valutazione di ortesi per l’arto inferiore

Forza del tibiale anteriore (un corposo muscolo che si trova nella parte anteriore della vostra tibia, dorsiflette e ruota verso l’interno il piede)
Forza del gastrocnemio (muscolo situato dietro la vostra gamba)
Forza del quadricipite (muscolo situato nella parte anteriore della coscia)
Età
Forza muscolare generale
Coinvolgimento della mano
Grado di coinvolgimento dei muscoli, tendini, legamenti, ossa, articolazioni ed equilibrio

Cammino patologico che influenza la caviglia e il piede

Per cammino patologico si intende una deambulazione in cui la forza, la mobilità delle articolazioni, la coordinazione sono presenti in grado minore rispetto alla fisiologica potenzialità della gamba.

Nel caso di piede e caviglia, si potrebbe avere un inappropriato contatto iniziale, un minor tempo di contatto del tallone al suolo, un contatto plantigrado (con la pianta e non con il tallone), o sull’avampiede (cammino sulle punte/caduta dell’avampiede).

Tutti i fattori sopraelencati contribuiscono a un cammino steppante, nel quale le cosce vengono alzate maggiormente per compensare la mancata salita dell’avampiede. L’obiettivo principale delle ortesi è prevenire o evitare che le dita del piede colpiscano o striscino sul pavimento, due situazioni che potrebbero portare a inciampi o cadute.

I sintomi più comuni che vengono riportati dalla persone con CMT che stanno valutando l’uso delle ortesi sono:

Caduta del piede
Piede cavo (arco del piede più alto, piede plantiflesso strutturato)
Deformità in varo delle ginocchia (gambe ad O)
Deformità in valgo delle ginocchia (gambe ad X)
Atrofia muscolare
Perdita di equilibrio

Le correzioni principali a cui i tutori dovrebbero essere indirizzati nelle persone con CMT sono:

Caduta del piede
Perdita di equilibrio
Debolezza del gastrocnemio (muscolo situato nella parte posteriore della gamba)
Deformità della caviglia e del piede (potrebbe essere indicato un intervento chirurgico)
Cammino lento

Un cammino patologico può essere dovuto anche a una AFO non idonea o che non sta funzionando come dovrebbe.

Alterazioni del cammino nella CMT:

Cosa hanno in comune tutte le alterazioni del cammino? Sono tutti movimenti creati da altri muscoli e articolazioni che compensano per la perdita di forza dovuta alla neuropatia.

Compensi principali nel cammino di persone con CMT:

Sollevamento bilaterale delle anche; causa un cammino steppante
Deviazione laterale del tronco
Circumduzione; movimento circolare della gamba per prevenire lo striscio della punta del piede a terra

Tutte queste alterazioni sono dovute alla debolezza del Tibiale Anteriore.

Effetti della caduta del piede e perdita di equilibrio:

Aumento del consumo di ossigeno
Sovraccarico della muscolatura residua che sta lavorando
Affaticamento precoce
Alto rischio di inciampo e caduta

Effetti della non correzione delle alterazioni di movimento della gamba o delle deformità del piede:

Retrazioni (p. e., il tendine d’Achille si accorcia per mancanza di dorsiflessione)
Lassità legamentosa- i legamenti diventano allungati a causa di un allineamento non corretto dell’articolazione. Questo causa instabilità del piede e della caviglia e diminuisce ulteriormente l’equilibrio

Tecniche di correzione per la CMT: una guida alle Ortesi

Calchi e modelli creati in modo da correggere l’allineamento delle articolazioni
Modificazioni e correzioni in laboratorio
Tutori di prova (diagnostica)
se necessario, creazione di tutori correttivi
Correzioni e aggiustamenti finali

La tutorizzazione correttiva nella CMT deve necessariamente essere tri-planare: le caviglie e i piedi dei pazienti necessitano di correzioni sui tre piani di movimento.

Articolazione Tibio-tarsica (caviglia); Articolazione sottoastragalica (permette i movimenti di inversione ed eversione del piede); Articolazione mediotarsica (divide il retropiede dal mesopiede- permette il movimento indipendente del mediopiede rispetto al retropiede)

I vari Tipi di ortesi: una guida alla scelta

Tutore a balestra posteriore flessibile
Ortesi gamba-piede rigida
Ortesi gamba-piede dinamiche
Ortesi gamba-piede articolate
Ortesi gamba-piede articolate con possibilità di regolazione degli angoli di movimento delle articolazioni
Ortesi gamba-piede in fibra di carbonio con risparmio e restituzione di energia
Ortesi ginocchio-caviglia- piede
Ortesi ginocchio-caviglia-piede con risparmio e restituzione di energia

Differenze tra ortesi gamba-piede su misura e standardizzate

Le Ortesi su misura (personalizzate) sono plasmate su un calco effettuato sulla gamba del paziente con l’obiettivo di creare un tutore calzabile dalla persona e che possa agire sulle diverse deformità strutturali presenti.

Le Ortesi standardizzate non sono create sulle misure individuali del paziente . Sono pre-confezionate e tipicamente e si differenziano a seconda delle misure; piccola, media, grande, sinistra, destra

Obiettivi delle correzioni nei pazienti con CMT

Correzione triplanare
Allineamento corretto
Recupero dell’equilibrio
Prevenzioni di ulteriori deformità
Cammino più funzionale attraverso una meccanica che consente di risparmiare e restituire energia

Principi base di equilibrio e tutorizzazione

Se il paziente non può stare in piedi in equilibrio, non può camminare in equilibrio
L’equilibrio richiede una base stabile
Se la caviglia e il piede non sono corretti nell’alloggiamento del tutore, l’equilibrio può essere deficitario
Il recupero dell’equilibrio richiede anche pratica e allenamento. La fisioterapia può essere integrata se necessaria.
Il modello di reazione al suolo del tutore può influenzare l’equilibrio dei pazienti con CMT
Modelli di risparmio di energia possono aiutare i pazienti nella riduzione dell’affaticabilità

Materiali attuali usati per la creazione di ortesi:

Termoplastiche
Metallo
Pelle
Fibra di carbonio

Benefici della fibra di carbonio:

Mantiene la sua forma
Non si deforma con forze di torsione
Può essere strutturata diversamente nel medesimo tutore
Può essere utilizzata in tutori per il risparmio e restituzione di energia

È raccomandato che i pazienti che soffrono di disturbi e perdita di equilibrio, dolore ai piedi e alle gambe o un cammino irregolare vengano valutati da un tecnico ortopedico certificato. Un cammino non corretto e problemi di equilibrio possono portare a ulteriori complicazioni, come il peggioramento di una deformità articolare, la progressione della debolezza muscolare e dell’affaticamento, l’ aumento del rischio cadute e in generale un impatto negativo sulla qualità delle attività quotidiane.

Checklist Ortesi Gamba-Piede: Cosa fare durante la scelta delle Ortesi

Prima di essere visitato da un tecnico ortopedico:

Il tuo tecnico ortopedico è certificato/laureato? Verificalo al seguente link
Preparati a descrivere il tuo stile di vita e livello di attività attuale e quello desiderato
Che tipo di scarpe utilizzi di solito? Portale al tuo appuntamento in modo da integrarle alla valutazione dell’ortesi
Assicurazione-frequenza : cosa succede se non funziona? Cosa succede se si rompe? Cosa succede se c’è un cambiamento anatomico?
L’estetica del tutore ti piacerà?

Durante la visita:

Il tecnico ortopedico dovrebbe valutare:

il tuo cammino
la debolezza del ginocchio
il grado di perdita di equilibrio
la forza generale
la debolezza delle mani, per capire se sei in grado di allacciare le scarpe/gli strappi
le allergie a qualche materiale o metallo

In particolare, dovrebbe essere svolto un test di forza muscolare per valutare i gruppi muscolari per i quali è necessario essere tutorizzati:

dorsiflessione (sollevare la punta del piede)
plantiflessione (spingere le dita verso il basso)
quadricipiti (estendere la gamba dalla posizione seduta contro resistenza)
ischiocrurali (estendere l’anca e flettere la gamba quanto più possibile)
flessori d’anca (portare le ginocchia al petto)

Se viene deciso che necessitate di un tutore su misura, il procedimento è il seguente:

Produzione di un calco in gesso – per allineare la caviglia e il ginocchio (fino al ginocchio, o sotto il ginocchio)
Appuntamento successivo per essere tutorizzati
Visite di controllo successive per correzioni (potrebbero essere necessari numerosi controlli)

Se viene deciso che un tutore standardizzato fa al caso vostro, dovreste chiedere:

Quale correzione verrà eseguita per il mio piede e la caviglia, se necessario?
Verrà integrato un plantare per personalizzare la base del tutore?

Guida alla scelta delle Ortesi: Domande e dubbi

In che modo l’AFO provvederà alla correzione delle articolazioni per le deformità del piede e della caviglia che potrei avere?

Affinché un tutore gamba-piede su misura provveda alla massima correzione delle articolazioni, alla prevenzione di ulteriori deformità e garantisca il massimo equilibrio possibile, dovrebbe essere in grado di effettuare una correzione triplanare grazie alla propria struttura.

Il primo passo sarà una valutazione delle deformità scheletriche del paziente, successivamente verrà creato un calco in gesso correttivo plasmato sulla gamba del soggetto e modificato da un tecnico ortopedico.

La caviglia e il piede si muovono su tre piani spaziali contemporaneamente durante il cammino. Sul piano frontale, il piede si muove in eversione e inversione. Le deformità su questo piano possono essere definite valgo e varo. Quando il piede si muove verso l’alto (dorsiflessione) e il basso (plantiflessione), esso si muove nel piano sagittale, che è il secondo piano di movimento. Nel terzo piano di movimento, quello trasversale, il piede si muove verso l’esterno (abduzione) o l’interno (adduzione). È necessario che tutti e tre i piani vengano tenuti in considerazione per correggere efficacemente l’articolazione.

Sono candidato per un’ortesi gamba-piede o devo consultare un chirurgo ortopedico per un possibile intervento chirurgico?

Se il tuo piede è correggibile da un tecnico ortopedico in una posizione neutrale e confortevole in carico potresti essere candidato per un’ortesi gamba-piede. Ciò dipende dalla valutazione del professionista e dalla capacità di correggerti e riallinearti in modo confortevole. Il riallineamento può produrre un miglior cammino utilizzando un AFO. Se il tuo piede e la tua caviglia presentano una severa deformità e non possono essere corretti mediante una manipolazione per rendere l’appoggio più funzionale a seconda del grado di fissità della deformazione, potresti avere necessità di farti visitare da un chirurgo del piede e della caviglia. La maggior parte delle alterazioni del piede e della caviglia possono essere corrette con un AFO, ma non in tutte le circostanze.

Voglio provare a correre o fare jogging, , quale tipo di AFO è raccomandato?

Se un soggetto desidera fare jogging, un AFO che permetta il risparmio e restituzione di energia potrebbe essere la miglior scelta. Gli AFO con il risparmio di energia per il jogging sono generalmente realizzati per il mantenimento del corretto allineamento, il controllo dell’equilibrio, e la risposta dinamica sfruttando una tecnologia similare a quella dei plantari per il running. Devono incorporare un sistema verticale dalla sezione del calcagno fino alla parte posteriore della gamba. Quando il paziente appoggia il peso sul calcagno e comincia il rotolamento del piede, la parte superiore del tutore comprime e immagazzina energia, poi la rilascia per permettere la propulsione della gamba in avanti. Questi dispositivi generalmente incorporano una barra verticale costituita da fibra di carbonio e/o di vetro.

La mia condizione richiede un tutore su misura?

SI! La persona affetta da qualsiasi grado di condizione neuropatica deve ricevere un trattamento personalizzato che possa fornire le idonee correzioni seguendo l’ evoluzione della patologia. Sfortunatamente, nella pratica di tutti i giorni, c’è una tendenza a somministrare fin dalle fasi iniziali AFO semirigidi in fibra di carbonio. I dispositivi personalizzati vengono considerati solo quando la debolezza è severa. Questa pratica è sbagliata e deve essere cambiata. L’obiettivo deve essere quello di conservare il l’ampiezza di movimento maggiore possibile, conservare l’energia, migliorare l’equilibrio, e correggere l’allineamento in modo funzionale. Nonostante i vantaggi delle proprietà fisiche delle fibre di carbonio per quanto riguarda la conservazione di energia e il peso, questi tutori diventano inefficaci quando il soggetto instaura alterazioni del cammino per compensare la presenza di deformazioni muscolo-scheletriche strutturate. Di solito, dopo aver spezzato diverse volte i tutori gamba-piede pre-confezionati, l’utente finisce per arrendersi all’uso di dispositivi extra-rigidi. Nessuno di quelli tiene in considerazione la reale forza muscolare, l’ampiezza di movimento, il livello di attività, il peso, l’altezza e la struttura della scarpa. Una taglia non va bene per tutti! Il vostro numero di scarpe non determina il grado di sostegno o resistenza di cui avete bisogno nella vostra condizione.

Nella mia condizione in che modo mi aiuta l’AFO nell’equilibrio?

NON c’è possibilità di un’azione di supporto nell’EQUILIBRIO se non c’è un accurato CALCOLO delle FORZE DI REAZIONE! La stabilità e l’equilibrio dovrebbero essere presenti anche in pendenza o su superfici irregolari. Se un tutore gamba-piede è efficace solo su terreni piani è perché nella sua creazione non sono stati considerati i fattori che influenzano la stabilità. Le caratteristiche personali del paziente come altezza, peso, tipo di cammino, limitazioni ortopediche, età, livello di attività, forza muscolare e simili devono essere in accordo con le caratteristiche dell’ortesi, mentre il design della pedana, la posizione dei cinturini, l’altezza del tutore, il materiale, la tecnica di produzione e la predisposizione degli snodi giocano un ruolo chiave. Solo se questi elementi sono in perfetta armonia l’utente percepirà stabilità camminando su pendii, scale, o correndo.

Ho i quadricipiti deboli, dovrei considerare un tutore ginocchio-caviglia-piede?

Gli estensori del ginocchio o i quadricipiti sono essenziali per mantenere stabile il ginocchio e prevenire il cedimento durante l’appoggio monopodalico al terreno. Un altro gruppo di muscoli stabilizza la caviglia e l’anca per bilanciare le forze. Nelle persone affette da neuropatie dove questi gruppi muscolari non rispondono correttamente, il corpo trova il modo di crearsi la stabilità in ogni circostanza. In alcuni casi in cui il quadricipite è debole il ginocchio trova la stabilità nella posizione di iperestensione. Questo significa che il ginocchio viene spinto posteriormente ad ogni passo per prevenire il cedimento. Questo crea per forza un compenso anche nella caviglia e nell’anca. Ci sono alcuni valori limite che possono aiutare a capire se il ginocchio richieda assistenza per fornire il supporto necessario ad ogni passo. Ogni paziente è unico e diverso, e ogni situazione deve essere gestita in modo personalizzato. Se l’AFO provvede effettivamente ad una assistenza dinamica durante l’appoggio del piede e della caviglia al suolo , esso controlla l’estensione del ginocchio e ciò è sufficiente per prevenire l’uso di ortesi ginocchio- caviglia- piede in alcune circostanze.

Se ho eseguito una triplice artrodesi quale tipo di tutore mi aiuterà per muovermi meglio?

Idealmente un tutore gamba-piede su misura che fornisca supporto all’operazione precedentemente effettuata e allo stesso tempo permetta il movimento alla caviglia laddove ancora presente, perché non si vuole sfavorire la mobilità. Generalmente quando un’articolazione è fissata il movimento inizia ad essere presente nelle zone sopra e/o sotto il segmento stabilizzato, creando possibili problemi . Qualcosa di simile alle ortesi dinamiche in carbonio potrebbe funzionare.

Quanto ci vorrà per abituarmi al mio nuovo tutore e cammino?

Dipende dalla quantità di correzione che il tutore effettua sulle strutture corporee, da quanto sia comodo, dal tempo durante il quale il paziente ha camminato con compensi e se viene effettuata la fisioterapia. Il periodo di adattamento può impiegare da poche settimane a molti mesi.

Quanto spesso dovrei indossarli?

Generalmente almeno 8 ore al giorno quando si cammina.

La presente guida alla scelta delle ortesi è stata tradotta e riadattata dalla versione creata dalla Hereditary Neuropathy Foundation, che ringraziamo di cuore, in particolare Estela Lugo.

Il contenuto è stato fornito da Mitchell Warner, CPO, Ortho Rehab Designs Prosthetics and Orthotics, INC., Las Vegas, NV; info@ordesignslv.com